Prévention des fistules pancréatiques
La fistule pancréatique est la complication la plus fréquente des chirurgies pancréatiques. Elle survient après 20% des pancréatectomies1.
La fistule pancréatique
D’origine multifactorielle, la fistule pancréatique correspond à un défaut de cicatrisation de la tranche du pancréas sectionnée, entraînant l’écoulement du fluide pancréatique dans la cavité abdominale. Selon la gravité de l’écoulement, une péritonite (inflammation du péritoine, la fine membrane qui tapisse les organes présents dans l’abdomen) ou une hémorragie peuvent survenir, engageant souvent le pronostic vital du patient.
Bien que les cas de fistules les moins graves puissent être traitées par le maintien du système de drainage, les cas de fistules plus sévères demandent une réintervention chirurgicale parfois lourde de conséquences. Cette procédure consiste en une nouvelle ouverture de l’abdomen du patient afin de laver et drainer la fuite. Dans certains cas, cette reprise peut même aller jusqu’à la pancréatectomie totale pour garantir l’élimination complète de la zone à risque2. Cette seconde intervention est associée à un taux de mortalité très élevé4, atteignant 55% dans certaines études3.
Le taux d’apparition de fistules est le plus important lors des duodénopancréatectomies céphaliques (DPC), le traitement standard des tumeurs de la tête du pancréas. Ce taux peut s’élever jusqu’à 63%, du fait du nombre multiple d’anastomoses réalisées lors de cette intervention5. D’autres facteurs comme la texture friable du pancréas, le diamètre du canal pancréatique, le sexe masculin et un IMC élevé sont également corrélés avec l’apparition de fistules pancréatiques6.
Quel que soit son degré de gravité, la fistule pancréatique prolonge l’hospitalisation et les soins de plusieurs semaines et engendre des coûts supplémentaires importants pour le centre hospitalier. Dans les situations les plus critiques, la durée de séjour hospitalier peut aller jusqu’à un mois et engendrer un surcoût jusqu’à 50 000€ par patient7.
Survient dans
%
des cas après une pancréatectomie¹
Est associée à
%
des décès après DPC⁹
Engendre jusqu’à
de surcoût par patient⁷
Plusieurs approches peuvent être envisagées pour prévenir l’apparition de fistules. Les chirurgiens peuvent agir sur la manière dont le moignon pancréatique est refermé, que ce soit avec une suture manuelle ou avec une agrafeuse chirurgicale. Les bénéfices de ces deux méthodes restent néanmoins limités, car leur mise en œuvre peut s’avérer complexe.
L’utilisation de renforts en polymères biorésorbables permet de réduire le taux de fistules pancréatiques de manière significative, jusqu’à huit fois par rapport aux patients n’ayant pas bénéficié de ce renfort après une DPC, et de diminuer la durée de séjour hospitalier9, en prévenant la déchirure du pancréas et en accélérant la cicatrisation des tissus8.
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Références
1. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591. doi:10.1016/j.surg.2016.11.014
2. Daouadji-Ghazouani A. Prise en charge chirurgicale des fistules pancréatiques de grade C après duodénopancréatectomie céphalique : stratégie conservatrice ou totalisation de la pancréatectomie ? Published April 30, 2021. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03694851
3. Smits FJ, Van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Management of severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. JAMA Surgery. 2017;152(6):540. doi:10.1001/jamasurg.2016.5708
4. Nentwich MF, Gammal ATE, Lemcke T, et al. Salvage Completion Pancreatectomies as damage control for post-pancreatic surgery complications: A Single-Center Retrospective Analysis. World Journal of Surgery. 2015;39(6):1550-1556. doi:10.1007/s00268-015-2969-9
5. Machado NO. Pancreatic Fistula after Pancreatectomy: Definitions, Risk Factors, Preventive Measures, and Management—Review. International Journal of Surgical Oncology. 2012;2012:1-10. doi:10.1155/2012/602478
6. Mungroop TH, Klompmaker S, Wellner UF, et al. European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). Updated Alternative Fistula Risk Score (ua-FRS) to Include Minimally Invasive Pancreatoduodenectomy: Pan-European Validation. Ann Surg. 2021 Feb 1;273(2):334-340. doi: 10.1097/SLA.0000000000003234.
7. Daskalaki D, Butturini G, Molinari E, Crippa S, Pederzoli P, Bassi C. A grading system can predict clinical and economic outcomes of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: results in 755 consecutive patients. Langenbeck’s Archives of Surgery. 2010;396(1):91-98. doi:10.1007/s00423-010-0719-x
8. Mech K, Wysocki Ł, Guzel T, Makiewicz M, Nyckowski P, Słodkowski M. A review of methods for preventing pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Polish Journal of Surgery. 2018;90(2):38-44. doi:10.5604/01.3001.0011.7491
9. B. Malgras, S. Dokmak, B. Aussilhou, M. Pocard, A. Sauvanet, Prise en charge des fistules pancréatiques après duodénopancréatectomie céphalique, Journal de Chirurgie Viscérale, Volume 160, Issue 1, 2023, Pages 42-56, ISSN 1878-786X, https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2022.12.010.